AVACEM - Nous contacter

COVVACC Association de Victimes d'Accident Corporel et Erreur Médicale

DEMANDER LA PRISE EN CHARGE DE MON DOSSIER

Toutes les informations demandées sont nécessaires au traitement de votre dossier et sont traitées de façon confidentielles. Merci de remplir tous les champs afin d'être orienté(e) au mieux

Modèle de demande de dossier médical
Demande de dossier médical et notice 202[...]
Document Microsoft Word [17.7 KB]

Votre message issu du formulaire a été envoyé avec succès.

Vous avez entré les données suivantes :

Demande de Prise en charge

Veuillez corriger l'entrée des champs suivants :

Une erreur s'est produite lors de la transmission du formulaire. Veuillez réessayer ultérieurement.

Nom : *

Prénom : *

Code postal et Ville : *

Adresse email: *

Téléphone (confidentiel - utilisé par l'Association uniquement): *

Age de la victime: *

Situation professionnelle avant l'accident médical: *

Situation professionnelle actuelle: *

Date de l'accident médical:

La victime a un handicap lourd

La victime est décédée

La victime a besoin d'aide pour les actes de la vie quotidienne faire ses courses, le ménage, se laver, s’habiller, se déplacer, etc..)

La victime a subi une perte d'emploi/de revenus

Vous bénéficiez de l'aide juridictionnelle (revenus du foyer inférieurs à 1017€ sans personne à charge; <1200€ avec 1 personne à charge; <1383€ avec 2 personnes à charge; <1499€ avec 3 personnes à charge; <1614€ avec 4 personnes à charge)

Vous avez une assurance de protection juridique

Domaine médical en cause (ex: gynécologie, cardiologie, chirurgie orthopédique, etc...) *

Décrire le problème survenu: *

Décrire les séquelles de la victime et les préjudices subis:

Le problème concerne un/des hôpital/aux public (s) - préciser le(s) nom(s) et le(s) lieu(x):

Le problème concerne une/des clinique(s) privée(s) ou praticien(s) libéral (libéraux) - préciser le lieu d'exercice.

Captcha (code anti-spam) *

Par la présente, j'accepte que les données que j'ai saisies dans le formulaire de contact soient stockées électroniquement, traitées et utilisées dans le but d'établir le contact. Je sais que je peux révoquer mon consentement à tout moment.

Remarque : Les champs suivis d'un astérisque * sont obligatoires.

Veuillez noter que le contenu de ce formulaire n'est pas crypté

TEL: 09 71 00 63 14

AVACEM - Association victimes d'accident corporel & d'erreur médicale

Version imprimable Plan du site

Affichage Web Affichage Mobile

Déconnexion Modifier